医疗事故鉴定办法亟需改革

读者来信

《社会与法》编辑同志：

我母亲胡早仙今年4月23日因“脑出血迫入脑室”，住进北京医科大学第三附属医院神经内科病房治疗，之后病情日趋好转。4月29日，考虑到患者禁食时间较长，医生建议下胃管。29日下午2：30左右，由两名护士从右鼻腔下胃管并打入一管浓稠的米汤，又打入两管清水稀释。这时患者出现呛咳反痰，护士用吸痰器吸，并翻转患者拍击患者背部排痰。很快，患者出现心跳加剧呼吸急迫浑身虚汗等症状。家属叫来医护人员拨出胃管。之后医院组织抢救，查得患者右肺已无呼吸音。家属怀疑是否把胃管误插进气管，提示院方注意这个问题，但某医生断然拒绝，说绝无这种可能，说院方经过多次会诊，一致认定为“肺栓塞”。医生给患者戴上氧气罩高压供氧，患者呼吸急迫地捱到第二天下午5时半左右，心跳停止，呼吸丧失。医院未经家属同意，强行上呼吸机维持，并通过呼吸管频频抽吸。患者自4月30日晚开始高烧不退，5月3日晚9：45去世。5月13日由第三方医院做的右肺尸检有了结果。尸检报告称：“尸检中见气管支气管粘膜出血、炎症，浅表溃疡形成，考虑为气管插管后果；右肺呈坠积性肺炎……”

对病情日趋好转的母亲，插胃管后出现病情急剧恶化乃至死亡，我们无法接受，对医院的治疗、事故鉴定以及患者的权益保护等产生颇多困惑：

之一，什么是导致患者死亡的直接原因？在病危发生后相当长时间内，医院坚持诊断患者是“肺栓塞”。4月29日早上，医院给患者拍的胸片显示：“两肺未见异常”。下午插胃管后，再拍胸片显示：右肺下部支气管严重扩张。各种检查结果并不支持“肺栓塞”，但神经科一位副主任断然拒绝家属关于“有插入气管可能”的重要提示，说插胃管出现急症后，院方组织院内各科专家进行了数次会诊，一致认定是：“肺栓塞”。4月30日下午，该院组织院外会诊，院外专家经过认真检查，认为无任何证据支持“肺栓塞”的结论，但该院仍说不排除“肺栓塞”的可能。而5月13日尸检结果完全排除“肺栓塞”。

之二，法律赋于患者“知情同意权”，但贯彻起来为何这样难？比如，对我们这样重要的怀疑和提示，医生就是不理，我们就毫无办法；没有证据支持“肺栓塞”，医生硬要按“肺栓塞”治，我们也没办法；为防止对患者进行损害性的所谓“检查”，我们要求在做检查时给予书面通知，被斥为“干扰治疗”；上呼吸机，按法定程序必须由家属签字同意；在救治无望的情况下，我们不同意上呼吸机，医院强行上呼吸机，由此可能导致对病理证据的消除、掩饰和改变，但医院强行上了，我们亦没办法阻止。

之三，医疗事故的鉴定，其客观性、准确性、公平性谁来保证？出现医疗纠纷，患者天然处于不利的地位。医院系统既当运动员，又是裁判员，这对患者一方维护自己的合法权益是极为不利的。

中国人民大学教授喻国明

医疗鉴定案例不断上升，鉴定的复杂性和难度较以往也大大增加，近年来，医疗事故鉴定，已成为了社会关注的热点问题。广大群众呼吁，对现有的医疗事故鉴定办法必须大力改革。

今年1月，北京市卫生局首次披露了该市医疗事故技术鉴定的整体状况。该局医政处负责人介绍说，群众要求进行医疗事故鉴定的案例去年明显增加，经市医疗事故鉴定委员会鉴定的案例达71例，而1997年仅为27例。案例中，医务人员法制观念薄弱，对重大手术、主要病情向家属交待不清，或基础理论、基本知识、基本技能不扎实而出现失误引起医疗纠纷的占半数以上。这种情况，全国其他地方也不同程度地存在着。

另一方面，对于现行的医疗事故鉴定办法，人们也认为弊病较多，必须进行大力改革，呼吁切实增加透明度。一些有识之士建议，在法院专门建立一个医疗事故鉴定法庭或鉴定合议庭解决医疗纠纷问题，以保证医患双方的合法权益。

一些地方在不断总结经验教训的基础上，积极探索新做法、新经验，收到了较好的效果。

过去，在云南涉及就诊病人发生死亡的尸体检验，是由医院或者医学院校的病理科医生、教师完成，由他们出具鉴定书提交医院、卫生部门医疗事故鉴定小组或鉴定委员会进行鉴定，由此形成了“自家人断自家人官司”的局面。鉴定结论由卫生部门操办，患方往往不易接受最终的鉴定结论。如何规范、完善医疗事故鉴定，并使鉴定结论客观、科学、公正？云南高院法医技术处尝试受理部分由病人家属或医疗单位委托的尸体检验工作，今年以来，云南高院法医技术处已经对医疗纠纷中死亡尸体进行系统解剖检验22具。由于法医站在公正客观的立场上，采用公开透明的科学鉴定方法，鉴定结论得到各方信赖。最近，云南省卫生厅将云南高院法医技术处指定为尸检鉴定的委托单位。

重庆市让医疗事故鉴定接受社会各界监督。今年1月，重庆市举行了一次公开的鉴定会，除了医学专家，还有人大、政协等各界人士参与。

对12年前生效的《医疗事故处理办法》，卫生部决定予以修订补充。不久前卫生部通报了修订的原则。

医疗事故鉴定实行见证制度，邀请法医参与各级事故鉴定委员会，聘请一定数量的人大代表、政协委员作为鉴定见证人，监督鉴定过程是否规范、合法，但见证人无权参与表决。各级鉴定委员会均须聘请法医参与。法医为鉴定委员会正式成员，有权表决。

病案可以复印，严格回避制度。对医院病案，病人有权复印保存，原件由医院当场封存，以减少患方对病案原始性的担忧。修订办法强调了鉴定中的回避制度与无记名投票制，以免委员在反映真实判定时受其他因素干扰。医疗事故鉴定一律遵循属地管理原则，按县、市、省三级鉴定（或区、市二级鉴定）程序进行。省（市）级鉴定为最终鉴定。如仍不认同，可进入法律诉讼程序解决。

鉴于在风险中探索前进是医学事业发展的突出特点，关于“罪”与“非罪”的界定将非常慎重，对“不负责任”、“严重不负责任”、“损害”、“严重损害”等概念，将作出可操作的具体明确的司法解释，并给予当事医务人员相应刑事处罚。

据悉，新的规定将于近期出台。

律师发言

北京纵横律师事务所律师孙琪现在，负责处理医疗事故的卫生行政部门与医院同属于一个系统，这种体制有时难免对客观公正地处理医疗事故造成影响。比如，在判定事故时，怎样避免出现卫生部门避重就轻，甚至故意掩盖事实、推卸责任的情况？另外，医疗事故鉴定委员会的成员一般由大医院的大夫组成，如果他们为医院和同行说话，就会形成“医医相护”的现象。

相比之下，患者一方即使有充分的理由，要想维护自己的正当权益，也会面临重重困难。他们大多缺乏医学知识，只是被动地求医，住院病历也由医院掌握。因此，一旦出现了医疗事故，一般病人很难了解事故真相。

到法院打官司时，患者也没有办法提供可靠的证据。法院受理医疗事故诉讼案件要有专家的鉴定结果，但患者自己能够出示的证据只有药方、诊断书，法院不能凭之断案。这样，一旦打起官司来，在患者和医疗单位之间就会出现一种个体对群体、无知对有知的局面，患者往往处于十分无奈的境地。

即使判定为医疗事故，如何确定赔偿数额也是一个问题。按卫生部1986年制定的赔偿标准，重大医疗事故不过赔偿几千元，明显偏低。所以，现在不少医疗事故是双方商议解决，赔偿金数额多少不一。天津一家医院在一起事故中，赔了50多万元，引起社会上广泛议论。有人说，人家一条命可以赔这么多，我们的怎么就值几千块？对于多数医院来说，由于没有设立应付医疗事故专款的制度，在处理索赔要求时也有棘手之处。